Studien-Telegramm

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CATs & DOAKs: Thromboembolien bei Tumorerkrankung

Für die meisten Personen mit venösen Thromboembolien (z.B. tiefe Beinvenenthrombose oder Lungenembolie) haben DOAKs Vitamin-K-Antagonisten (VKA) in der Standardtherapie abgelöst. Besonders relevant ist die Auswahl geeigneter Antikoagulanzien bei Personen mit aktiver Tumorerkrankung und thromboembolischen Ereignissen (“Cancer-associated thrombosis”, CAT), da diese vermehrt Rezidive und Blutungen unter Antikoagulation erleiden.
 
In den initialen Studien zur Anwendung von DOAKs war diese Personengruppe zunächst unterrepräsentiert. Bei CAT gelten infolge älterer Studien weiterhin niedermolekulare Heparine gegenüber VKA als Standard zur Initialtherapie. Erst nachträglich wurden u.a. mit HOKUSAI-VTE-Cancer und CARAVAGGIO große Phase-III-Studien publiziert, die insb. Edoxaban und Apixaban als effektive Therapie der CAT etablierten, jedoch teilweise auch Hinweise auf vermehrte gastrointestinale Blutungen erbrachten (siehe: Studientelegramm 121-2020-2/3).
 
In der kleineren nun publizierten CASTA DIVA-Studie wurde Rivaroxaban mit der Standardtherapie (niedermolekulares Heparin) verglichen und eine Metaanalyse aller bisherigen Studien zu CAT präsentiert. CASTA DIVA konnte zwar aufgrund zu weniger Teilnehmender keine signifikanten Ergebnisse vorweisen, bestätigte aber die bisherige Evidenz: DOAKs sind bei CAT gegenüber dem bisherigen Therapiestandard zur Verhinderung eines Rezidivs überlegen, verursachen aber mehr Blutungen.
 
Ob eine CAT mit niedermolekularem Heparin oder DOAK therapiert wird, sollte daher auch gemäß der aktuellen Leitlinie von dem individuellen Blutungsrisiko, der Tumorentität, dem Patientenwunsch und dem möglichen Interaktionspotenzial mit der antineoplastischen Therapie abhängig gemacht werden. Das Thema “venöse Thromboembolien bei Tumorerkrankungen” wird auch in der aktuellen Folge bei MARKUS@HOMe ausführlich präsentiert.

No DOAKs allowed: Antikoagulation bei Antiphospholipid-Syndrom

DOAKs sind zur Prävention und Behandlung thromboembolischer Ereignisse mittlerweile oft Mittel der Wahl. Bei Personen mit mechanischem Herzklappenersatz oder Antiphospholipid-Syndrom (APS) hingegen sollten weiterhin Vitamin-K-Antagonisten (VKA) bevorzugt werden. Bei Personen mit APS wurden im Rahmen der TRAPS-Studie VKA mit Rivaroxaban verglichen. Diese Studie wurde aufgrund vermehrter Thromboembolien und Blutungskomplikationen in der Rivaroxaban-Gruppe vorzeitig abgebrochen (siehe: Studientelegramm 47-2018-1/3).
 
Nun wurden die Ergebnisse einer weiteren multizentrischen, randomisiert-kontrollierten Studie veröffentlicht, die bei Personen mit APS die Gabe von Apixaban (zweimal täglich 2,5 mg) mit der von VKA (INR-Zielwert: 2,0–3,0) verglich. Ursprünglich sollten 200 Personen teilnehmen und hinsichtlich des primären Endpunktes (Thromboembolien und Todesfälle mit vaskulärer Ursache) untersucht werden. In der Apixaban-Gruppe traten in einer Zwischenanalyse vermehrt ischämische Schlaganfälle auf, sodass die Apixaban-Dosis gesteigert wurde (zweimal täglich 5 mg). Nachdem die Schlaganfälle auch unter der höheren Apixaban-Dosis auftraten, wurde zusätzlich das Studienprotokoll modifiziert: Bereits für die Apixaban-Gruppe randomisierte Personen mit einer arteriellen Thromboembolie in der Anamnese erhielten wieder VKA und der Einschluss weiterer Personen mit stattgehabter arterieller Thromboembolie wurde gestoppt. Die Studie musste dennoch nach dem Einschluss von 48 Personen vorzeitig beendet werden. Bei insg. 6 von 23 Personen in der Apixaban-Gruppe kam es zu einem ischämischen Schlaganfall – in der VKA-Gruppe wurden keine Fälle verzeichnet.
 
Zusammenfassend bestätigt diese Studie, dass bei Thromboembolien im Rahmen eines APS keine DOAKs eingesetzt werden sollten. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) veröffentlichte zu diesem Thema bereits 2019 einen Rote-Hand-Brief (siehe auch: Studientelegramm 78-2019-1/3).

HDL: wirklich “gutes” Cholesterin?

Landläufig gilt HDL-Cholesterin weiterhin oft als “gutes” und LDL-Cholesterin als “schlechtes” Cholesterin. Ursächlich dafür ist die Annahme, dass höhere HDL-Spiegel das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen reduzieren könnten, weil HDL-Partikel in extrahepatischen Geweben Cholesterin binden, das dann in die Leber transportiert und ausgeschieden wird. Längst ist jedoch bekannt, dass kein kausaler Zusammenhang besteht – weder eine medikamentös induzierte noch eine genetisch bedingte HDL-Erhöhung reduzieren die kardiovaskuläre Sterblichkeit. Ein hohes HDL-Cholesterin ist eher ein Indikator für eine gesunde Lebensweise, die medikamentöse Therapie hingegen fokussiert sich insb. auf die Senkung erhöhter LDL-Cholesterin-Spiegel.
 
Die nun vorliegende prospektive multizentrische Kohortenstudie untersuchte, ob sehr hohe HDL-Spiegel (>80 mg/dL) ggf. sogar die Sterblichkeit erhöhen könnten. 14. 478 Personen mit koronarer Herzerkrankung (KHK) aus dem Vereinigten Königreich (UK) und 5.467 aus den USA wurden eingeschlossen, wobei das Follow-up im Median 8,9 (UK) bzw. 6,7 Jahre (USA) betrug. Zwischen Mortalität und HDL-Spiegeln ließ sich ein U-förmiger Zusammenhang beobachten: Sowohl sehr niedrige als auch sehr hohe HDL-Spiegel waren im Vergleich zum mittleren Wertebereich mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. So betrug bei HDL-Spiegeln >80 mg/dL im Vergleich zu Spiegeln zwischen 40 und 60 mg/dL in UK die Hazard Ratio (HR) für die Gesamtmortalität 1,96 (95% KI: 1,42–2,71; p<0,001) und für die kardiovaskuläre Mortalität 1,71 (95% KI: 1,09–2,68; p=0,02). Die Daten aus den USA bestätigten diesen Befund.
 
Somit zeigen die Ergebnisse dieser Studie, dass bei Personen mit KHK nicht nur niedrige, sondern auch sehr hohe HDL-Spiegel mit einer erhöhten Mortalität assoziiert sind. Auch bei Personen ohne kardiovaskuläre Vorerkrankungen zeigten sich bereits Zusammenhänge zwischen sehr hohen HDL-Spiegeln und einer schlechten Prognose.

MARKUS@HOMe: Neue Vorträge

Eine Übersicht der zuletzt veröffentlichten Themen und Diskussionsbeiträge auf dem MARKUS@HOMe-YouTube-Kanal:

• Venous Thromboembolism in Cancer Patients - Prof. Bertoletti (Saint-Étienne)
• Evaluation of Congestion in Heart Failure - Prof. Girerd (Nancy)
• Hypertriglyceridemia - Prof. Nordestgaard (Kopenhagen)
• Zeitmanagement für Ärzte - Prof. Ghanem (Hamburg)
• Salt Intake in Heart Failure Patients (SODIUM-HF) - Dr. Ezekowitz (Edmonton)
• Amyloidosis - Dr. Lachmann (London)

MARKUS@HOMe ist ein interdisziplinärer, akademischer YouTube-Kanal, der von Ärzten und Ärztinnen der Medizinischen Klinik II des AGAPLESION MARKUS KRANKENHAUSES in Kooperation mit der Universität des Saarlandes geleitet wird (weitere Informationen zu den Formaten).